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Panorama Mundial
Artículos Breves. Mes de Junio 2008
Nota editorial: Las opiniones e informaciones recogidas no están necesariamente acordes con la línea editorial del Servicio Informativo de Bioética. En todo caso, se trata de información de actualidad que pensamos es oportuno conocer.
Indice:
1.- El testamento vital requiere una relación clínica estrecha. Rosa María Simó.
2.- Cuidados paliativos, públicos y privados
3.- La amabilidad, clave en la relación médico-paciente
4.- En la autonomía del paciente hay mucho por hacer
5.- Los ginecólogos piden que se salve la vida a los fetos de los abortos tardíos
6.- Priorizar la atención médica en grandes catástrofes, ¿inevitable o reprobable?
7.- Un estudio desvela la mejor terapia para empezar a tratar el sida
8.- Los embriones híbridos reciben la aprobación definitiva en el Reino Unido.
9.- ¿Para qué hacen falta embriones híbridos? Grandes esperanzas, falsas promesas
10.- El giro de la terapia celular. Natalia López Moratalla.
11.- Los mal llamados "embriones híbridos". Juan Ramón Lacadena
12.- En los incentivos el dinero no debe primar sobre los valores
13.- Las gestantes necesitan una información rápida y clara
14.- El Sistema Nacional de Salud sólo emplea la mitad de los colegiados
15.- Las listas de espera, foco de conflicto ético para el facultativo de primaria
16.- El criterio del médico da lugar a las primeras desigualdades asistenciales
17.- Recorte de prensa. Un año de vida humana vale 129.000 dólares
1.- El testamento vital requiere una relación clínica estrecha
Diario Médico. Covadonga Díaz. Oviedo 02/05/2008
Para que las instrucciones previas sean eficaces es vital una relación estrecha médico-paciente, han declarado Rosa María Simó, presidenta del Comité de Ética Asistencial (CEA) del Hospital Central de Asturias, y de María Dolores Méndez, oncóloga y miembro del CEA.
Los decretos de instrucciones previas que ya han sido aprobados por todas las comunidades autónomas no son eficaces si la tramitación de dichos documentos no se produce en un ámbito de una estrecha relación clínica entre el médico y el otorgante.
El trato cercano y la confianza resultan vitales para que el paciente o usuario, con el paso del tiempo, pueda estar informado respecto a avances en la práctica médica que pudiesen hacer conveniente revisar o modificar las instrucciones previamente establecidas.
Éstas son algunas de las conclusiones de una mesa redonda organizada por el comité de ética asistencial del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), moderada por Rosa María Simó, presidenta del comité, que ha destacado la importancia de seguir avanzando para corregir el carácter "un tanto paternalista" que históricamente ha presidido la relación entre médico y paciente.
Los decretos de instrucciones previas constituyen un firme paso adelante en la consecución de este objetivo, como avance fundamental "en el ejercicio de la autonomía del paciente". La mesa redonda se ha organizado con motivo del inicio del funcionamiento del registro de voluntades anticipadas de Asturias el próximo 7 de mayo.
Interés del ciudadano
María Dolores Menéndez Prieto, del servicio de Oncología Médica del HUCA, miembro del comité de ética asistencial del centro y especialista en bioética, se ha referido en su intervención al desfase entre el interés de los ciudadanos por informarse a través de su equipo sanitario sobre cuestiones relativas a los cuidados en el final de la vida y la percepción que los profesionales tienen sobre este deseo.
"Tendemos a pensar que los pacientes y usuarios del sistema rechazan hablar de este tema en su entorno clínico y realmente no es así; los profesionales tenemos frecuentemente una percepción equivocada que debemos corregir".
Asimismo, ha insistido en que los testamentos vitales no son eficaces si no se otorgan en una relación clínica de confianza entre el paciente y el profesional sanitario, "que debe generar empatía y ajustar la información sanitaria útil para el paciente a los valores de éste, para que pueda decidir de una forma libre".
Un dato interesante aportado por Dolores Menéndez es que el 70 por ciento de los otorgantes de voluntades anticipadas, según estudios desarrollados en Estados Unidos, mantienen las instrucciones establecidas a lo largo de su vida, "lo que significa una carga de responsabilidad añadida para quien guía a la persona en la redacción de su testamento vital, y es importante que el paciente sepa que puede modificar o revocar esas primeras instrucciones".
La decisión en la que los ciudadanos se muestran firmes con más frecuencia y casi en ningún caso es modificada es la referida al rechazo a los tratamientos de soporte vital.
Menéndez ha dejado claro que los decretos de instrucciones previas tienen como misión el cumplimiento de la voluntad del otorgante cuando éste ya no la pueda expresar, y un fin que es garantizar su autonomía y la participación de la persona en las decisiones acerca de su salud.
Así, en ausencia de capacidad, son tres los criterios que definen la buena práctica: el documento de instrucciones previas, el juicio de sustitución y la consecución del máximo beneficio.
2.- Cuidados paliativos, públicos y privados
Para algunos, la calidad de los cuidados paliativos parece contar menos que el carácter público o privado de quien presta el servicio
Aceprensa. Ignacio Aréchaga. 7 Mayo 2008
Nadie discute la necesidad de desarrollar los cuidados paliativos a enfermos terminales. Lo curioso es que, para algunos, la calidad de la atención parece contar menos que el carácter público o privado de quien presta el servicio. Así, El País (5-05-2008) critica que en la aplicación del Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid solo se haya creado una unidad de estas características en un hospital público, mientras que el gobierno regional ha establecido conciertos con seis clínicas privadas para enviarles enfermos que necesiten estos cuidados.
Sin duda, sería deseable que en todos los hospitales públicos hubiera servicios de cuidados paliativos, y hace bien El País en señalar el retraso en su implantación. Lo que tiene menos sentido es que, en lugar de alegrarse por la existencia de estos servicios en clínicas privadas, que suplen la falta de camas en los hospitales públicos, ponga el acento en el riesgo de “privatización”, como si este fuera el grave problema del sector.
¿Será porque los enfermos están peor atendidos en el sector privado? Nada en el reportaje hace suponer tal cosa. ¿Será porque cuestan más al erario público? No se manejan cifras en la información, pero ya de entrada la Comunidad se ha ahorrado la inversión necesaria para crear estos servicios, que ha corrido a cargo del capital privado. ¿Será porque se desvían pacientes hacia clínicas privadas? Cuando se trata de clínicas abortistas, esto no parece ser problema, al menos para El País , que defiende con tenacidad este sector tan privado y concertado con la sanidad pública.
Entonces, ¿cuál es el problema? El problema, bien resaltado en los titulares, es que cinco de las seis clínicas que ofrecen cuidados paliativos son “de inspiración religiosa”, unas de órdenes religiosas (San Rafael, San José, los Camilos...) y otra más reciente de la Fundación Vianorte, inspirada por miembros del Opus Dei.
Este hecho, dice el periódico, “ha despertado recelos entre los sectores médicos progresistas”, que consideran una irresponsabilidad que la Comunidad “privatice (estos cuidados) en manos de colectivos con un perfil ideológico muy definido”.
Se entiende que el perfil ideológico solo es sospechoso si incluye una connotación religiosa, que pueda atender también la dimensión espiritual del enfermo terminal. Vade retro!, una muerte digna solo puede ser laica. ¡A ver si se van a encontrar allí con un capellán que les confiesa en el lecho de muerte y les pide el voto para el PP!
En el fondo, se advierte la gratuita sospecha de que la inspiración religiosa va a impedir que se mitigue el dolor del enfermo terminal, por considerar que la vida está en manos de Dios y que la muerte no debe ser provocada por el hombre. Este recelo supone desconocer la doctrina católica, que no rechaza utilizar fármacos que calmen el dolor, aunque indirectamente aceleren también la muerte. Pero sobre todo significa olvidar que si hay una religión que se haya preocupado de mitigar el dolor de los enfermos a lo largo de la historia ha sido el cristianismo. Basta pensar en la creación de los hospitales, o en la fundación de órdenes religiosas dedicadas específicamente a la atención de los enfermos, de los ancianos y de los moribundos.
El mismo hecho de que en la Comunidad de Madrid los cuidados paliativos al enfermo terminal se hayan desarrollado sobre todo en hospitales de inspiración religiosa indica ese compromiso cristiano en la lucha contra el dolor y por la humanización de los últimos momentos de la vida. Si esos sectores médicos que ven con recelo esta labor fueran realmente “progresistas”, se habrían adelantado a crear ellos mismos estos servicios que el progreso de la medicina exige. Pero, para estos sectores, lo que procede del sector privado solo puede ser un paliativo de la acción pública.
3.- La amabilidad, clave en la relación médico-paciente
Diario Médico. EP. Boston 09/05/2008
Un grupo de psiquiatras estadounidenses sugiere que los médicos deberían probar una nueva receta para relacionarse mejor con sus pacientes: ser más amables. "A los pacientes les importa menos que los doctores sean reflexivos y empáticos que respetuosos y atentos", explica Michael Kahn, de la Escuela de Medicina de Harvard, en Boston. "La educación médica y de posgrado deberían poner más énfasis en estos aspectos de la relación médico-paciente".
Algunas facultades de Medicina de Estados Unidos están tratando de entrenar a los alumnos para que tengan más empatía con sus pacientes, en lugar de no sonreír u observar constantemente la pantalla del ordenador.
En un artículo que publica el último número de New England Journal of Medicine, Kahn señala que la forma de lograrlo son las buenas maderas. Además, señala que experimentó los beneficios de una relación amable al ser tratado por un médico europeo. Este mecanismo situaría la profesionalidad del médico y la satisfacción del paciente en el centro del encuentro".
4.- En la autonomía del paciente hay mucho por hacer
Aún queda mucho por hacer para favorecer la autonomía del paciente. Ante un déficit de competencia para decidir hay que ayudarles.
DM, Covadonga Díaz. Oviedo 09/05/2008
La necesidad de favorecer la autonomía del paciente es un mensaje que en teoría va calando entre los clínicos, pero en la práctica aún queda mucho camino por recorrer.
"Para que el paciente ejerza esa autonomía en todas sus dimensiones es necesario valorar su competencia para decidir", según ha indicado el psiquiatra José García en una sesión monográfica sobre la evaluación de la competencia de los pacientes para la toma de decisiones organizada por el Servicio de Psiquiatría de Enlace del Hospital Universitario Central de Asturias, que él coordina. Lo que está claro es que constatar un déficit de competencia no basta: hay que trabajar para intentar conseguir su corrección. Ésta ha sido una de las conclusiones fundamentales de la jornada.
Capacidad y competencia
Begoña Menéndez, especialista en Medicina Intensiva del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y vocal de su comité de ética, ha destacado la necesidad esencial de distinguir entre capacidad, aspecto que debe ser valorado por la autoridad judicial, y competencia, cuya obligatoriedad de evaluación corresponde "en concreto, al médico encargado de cada paciente", que podrá en caso de duda solicitar asesoramiento de la unidad de psiquiatría de enlace, cuando el paciente rechace una pauta de tratamiento contrariamente al criterio del médico.
Todos los participantes han coincidido en señalar la importancia de evaluar las posibles causas de esa supuesta incompetencia del paciente para decidir e intentar solucionarlas. Para ello es clave analizar el contexto del rechazo, es decir, "si pueden estar influyendo factores como una situación de negación de la enfermedad, síntomas depresivos o miedos sobre los que es posible actuar", ha indicado Isabel Ruiz, del servicio de Psiquiatría del HUCA.
También es muy importante intervenir, promoviendo actuaciones que aumenten la competencia del paciente con el fin último de que "su decisión sea una expresión de su voluntad después de tener una información adecuada", según Juan Carriles, psicólogo clínico del HUCA. Incluso en el caso de los pacientes que presentan una patología mental esta situación no justifica "presuponer que no son competentes para decidir, porque esto estaría en la base del principio de no autonomía del paciente", ha señalado Isabel Ruiz.
Riesgos
Al valorar la competencia del paciente, el clínico se mueve entre dos riesgos: Por un lado, puede contravenir el derecho de autonomía, y por otro, incurrir en desamparo u omisión del deber de socorro "si por ejemplo, el paciente no es competente para decidir y se le da por bueno el consentimiento que otorga simplemente porque lo ha firmado", ha explicado José García, para quien es fundamental analizar los aspectos emocionales y afectivos de la decisión.
Juan Carriles se ha referido a algunas pautas útiles para mejorar el nivel de competencia, como son ofrecer la información troceada para que el destinatario pueda digerirla mejor, asegurarse de que está entendiendo lo que se le dice y comunicar los mensajes de forma pausada, tratando de mantener el contacto visual.
5.- Recuerdan que ahora «los bebés son viables a las 26 semanas»
Los ginecólogos piden que se salve la vida a los fetos de los abortos tardíos
La Razón, Ap Rosa Serrano 9 mayo 2008.
Si el Gobierno habla de «mejoras» en la Ley del Aborto, los ginecólogos están dispuestos a proponerle varias. Para empezar, cuando la interrupción del embarazo se practique después de las 22 semanas de gestación, «se debería intentar sacar adelante al feto».
Si el Gobierno habla de «mejoras» en la Ley del Aborto, los ginecólogos están dispuestos a proponerle varias. Para empezar, cuando la interrupción del embarazo se practique después de las 22 semanas de gestación, «se debería intentar sacar adelante al feto». Así lo explicó a este periódico José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). La sociedad científica, que agrupa a las 17 asociaciones autonómicas y a más de 6.000 profesionales, incluirá esta y otras recomendaciones en un documento científico que ultima y que tiene previsto presentar el próximo 13 de junio.
El estudio servirá como «recomendación al Ejecutivo» para que modifique varios aspectos de la actual normativa.
Una norma obsoleta
«La ley que despenaliza el aborto -explica Bajo Arenas- tiene ya 30 años, y en ese tiempo la ciencia ha avanzado y la legislación debe adaptarse a los avances científicos». Por ello, asegura que una interrupción del embarazo que se practica después de las 22 semanas «no se puede llamar aborto, es ya otra cosa». Según explica, de acuerdo con la legislación actual, se puede denominar «aborto» incluso «a un niño que nazca a las 40 semanas y que muera antes de las 24 horas siguientes» y, a su juicio, «hay pocos motivos para llamarlo de este modo».
Reconoce que, en las últimas fases de la gestación puede haber algunos casos, aunque «excepcionales» en los que corra peligro la salud de la madre. En estas situaciones, asegura que lo más correcto sería «inducir el parto y tratar de sacar adelante al feto».
Y explica por qué: «Antes, un niño nacido a las 26 semanas no tenía ninguna posibilidad de sobrevivir. Ahora estamos salvando a bebés de entre 500 y 1.000 gramos de peso». Aunque admite que «de 500 y 600 gramos salvamos a pocos», recuerda que, con un kilo de peso el 80 por ciento consigue sobrevivir. Así que, a juicio del presidente de la SEGO, después de las 22 semanas de embarazo, «habría que hablar de supuestos legales para inducir el parto, no para practicar el aborto».
El documento que prepara la sociedad científica «no será un manifiesto que diga ??aborto sí?? o ??aborto no??», sino un compendio «de evidencias científicas».
Dentro de un mes, cuando esté terminado, los ginecólogos lo entregarán a la Sociedad Española de Neonatología, a otras sociedades científicas relacionadas y a la Organización Médica Colegial para recabar apoyos.
6.- Priorizar la atención médica en grandes catástrofes, ¿inevitable o reprobable?
DM, Gonzalo de Santiago 12/05/2008
Una lista elaborada por un grupo de médicos norteamericanos da una serie de recomendaciones para actuar de manera uniforme en caso de que ocurra una catástrofe y los recursos sean limitados. Los ancianos, los quemados con más de 60 años, los que padezcan traumas graves o un impedimento mental grave quedan relegados a un segundo plano.
Los médicos saben que muchos pacientes que necesitan ayuda en una situación de emergencia o cuando suceda un desastre no la van a poder recibir. El gran dilema ético que se plantea es decidir a quién se deja morir. Un influyente grupo de médicos norteamericanos ha realizado una lista de recomendaciones sobre los pacientes que deberían ser tratados en último lugar cuando los recursos deban ser optimizados.
Entre éstos se encuentran los mayores de 85 años, los que sufren traumas severos -que podrían incluir lesiones de accidentes de tráfico o disparos-, los quemados graves de más de 60 años y los que padezcan un impedimento mental serio, que podría incluir el Alzheimer avanzado. Además, se incluyen personas con enfermedades crónicas graves, como afecciones cardiacas avanzadas, trastornos pulmonares o diabetes mal controladas.
La lista ha sido realizada por un grupo de especialistas provenientes de prestigiosas universidades, grupos médicos y organismos militares del Gobierno de Estados Unidos. El propósito es desarrollar un protocolo para hospitales "para que todo el mundo involucrado en una catástrofe actúe de la misma manera", ha señalado Asha Devereaux, especialista en atención crítica en San Diego y coordinadora de la idea. La intención es asegurarse de que los escasos recursos -incluidos ventiladores, fármacos y médicos y enfermeras- sean utilizados de manera uniforme y objetiva, señalan los autores del estudio.
Escasez de recursos
Estas pautas de actuación se publican en el último número de la revista Chest, editada por el Colegio Americano de Cirugía Torácica. "Si se plantea la necesidad de una atención de emergencia en masa, mucha gente con unas condiciones clínicas que son recuperables en condiciones normales podrían tener que renunciar a esas intervenciones debido a las deficiencias logísticas o de personal", señala el artículo. Más aún, este tipo de normas podrían excluir de la atención a los más pobres, que sufren desproporcionadamente a causa de enfermedades crónicas y discapacidades.
Carlos Álvarez, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Catástrofes y Ayuda Humanitaria, señala que desgraciadamente estos estándares son necesarios en casos de emergencias en países subdesarrollados "y la ayuda se dirige al paciente que tiene más posibilidades de sobrevivir".
Álvarez, que se encuentra en misión humanitaria en Sudán, explica que la escasez de recursos hace que, por desgracia, deba optarse en muchos casos por descartar a enfermos. "Se da de comer antes a una mujer embarazada que a un anciano desnutrido y con pocas posibilidades de sobrevivir". De todas formas, precisa que hay que diferenciar la atención en situaciones de emergencia en los países subdesarrollados y los desarrollados, "en donde se dirige el esfuerzo hacia los pacientes más críticos".
Tomás Toranzo, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, encuentra éticamente reprobable este tipo de listas y, aunque prefiere no entrar en detalles por no conocer su contenido, cree que a priori no se puede excluir a nadie de la asistencia. En este sentido, explica que cuando sucede una catástrofe "se atiende al que más posibilidades tenga de sobrevivir y puede ser que ésta sea la persona de más edad".
7.- Un estudio desvela la mejor terapia para empezar a tratar el sida
El Mundo. 15/05/2008 01:31 (CET) ISABEL F. LANTIGUA
Con más de 20 fármacos disponibles de cinco familias diferentes y posibilidades casi ilimitadas de combinarlos, los médicos y los pacientes con VIH se enfrentan, desde la primera consulta, a un complicado dilema: ¿Qué medicamentos elegir para iniciar la terapia? ¿Qué mezcla es la mejor? Un equipo de la Universidad de Pittsburgh (EEUU) pretende ayudar a resolver estas cuestiones gracias a un estudio en el que han comparado tres de las combinaciones de antirretrovirales más frecuentes.
Su trabajo, publicado en 'The New England Journal of Medicine', se realizó con 753 personas seropositivas de 55 centros estadounidenses que nunca habían tomado fármacos para combatir la enfermedad. De manera aleatoria, los autores los asignaron a tres grupos distintos. Un grupo tomaba efavirenz (un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido, NNRTI) una vez al día más dos análogos de nucleósidos (NRTI). El segundo grupo recibía liponavir/ritonavir (inhibidores de la proteasa) dos veces al día más dos análogos de nucleósidos y el último combinaba efavirenz y liponavir/ritonavir, sin añadir análogos de nucleósidos.
Tras seguir a los participantes -589 completaron todo el estudio- durante una media de 112 semanas, los autores han sacado algunas conclusiones. Lo más destacable es que los individuos del primer grupo, los del efavirenz, tenían menos probabilidades de experimentar un fracaso virológico, que se produce cuando la terapia no es capaz de suprimir la carga del virus en la sangre o dejarlo en niveles indetectables. El 24% de los pacientes del efavirenz lo sufrieron, frente al 37% y el 29% de los otros dos grupos, respectivamente. En cuanto al desarrollo de resistencias y los efectos adversos, no hubo diferencias significativas entre los tres grupos.
"Aunque los tres regímenes son bien tolerados y eficaces, nuestros resultados muestran que la combinación de efavirenz con dos análogos de nucleósidos debería considerarse la mejor terapia para empezar a tratar el sida", explica Sharon Riddler, coordinadora de este estudio, el mayor llevado a cabo hasta la fecha sobre este tema, e investigadora del departamento de enfermedades infecciosas de la Universidad de Pittsburgh.
Asimismo, esta experta destaca que "los datos sobre la última terapia, la que no incluye análogos de nucleósidos, que son los fármacos con mayor toxicidad, han mostrado también su eficacia, lo que abre la puerta a un cóctel de medicamentos más sencillo".
No obstante, a pesar de su recomendación, los autores reconocen lo complejo que resulta elegir la mejor terapia para un paciente, ya que hay que tener en consideración muchos factores, por lo que hay que estudiar cada caso concreto antes de decidir.
Pocos ensayos
Un editorial que acompaña a la investigación, firmado por dos especialistas del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Génova, señala que los estudios para averiguar cuál es la mejor terapia son muy difíciles de realizar.
Primero, porque para conocer bien la eficacia, seguridad y contraindicaciones de las distintas mezclas farmacológicas hay que hacer estudios a muy largo plazo, que exigen que se siga a los individuos durante mucho tiempo, y son pocas las personas que están dispuestas a participar.
Además, el artículo recoge que estas investigaciones son caras y a las compañías farmacéuticas no les convienen, porque no tienen mucho que ganar y sí mucho que perder al comparar sus fármacos con otros de la competencia que, al final, podrían resultar mejores.
Sin embargo, gracias al intento de Riddle y compañía, aunque no se puede generalizar, parece que, en la actualidad, el efavirenz es el fármaco a tener en cuenta en primer lugar. "¿Cuánto durará en el trono?", se preguntan los expertos de Génova. "Aunque no se sabe, sí existen nuevos aspirantes a dominar las terapias, como los inhibidores de la integrasa o los correceptores", afirman.
8.- Los embriones híbridos reciben la aprobación definitiva en el Reino Unido.
La Cámara de los Comunes ha rechazado las enmiendas conservadoras a la Ley de Fertilidad Humana y Embriología, lo que supone el último paso para que el país apruebe un texto que permitirá la creación de embriones híbridos de humano y animal para fines de investigación biomédica.
DM, Redacción 20/05/2008
También se han aprobado otras medidas, como la selección de embriones para dar a luz a los llamados 'bebés medicamento', es decir, hermanos que nacen con las características idóneas para que sus células madre puedan servir como tratamiento a un hermano enfermo. La norma, aún en trámite, podría modificar la redacción de los requisitos para la fecundación 'in vitro', cambiando la exigencia de "padres responsables" por la de "progenitores responsables", lo que supondría vía libre para que las parejas de lesbianas accedan a este tipo de terapia.
La ley establece que los embriones híbridos no podrán implantarse en un útero ni humano ni animal y que deberán ser destruidos a los catorce días como máximo para que no lleguen a la fase de feto. Ya había recibido el apoyo de Autoridad para la Fecundación y la Embriología Humanas (ver DM del 7-IX-2007), la Asociación de Organizaciones de Investigación Médica, que agrupa a 223 entidades sin ánimo de lucro, y del Grupo de Interés Genéticos, que reúne a 130 organizaciones de apoyo a los enfermos con trastornos genéticos (ver DM del 26-III-2008). Pese a ello, el texto ha suscitado un gran rechazo en algunos sectores, particularmente la Iglesia Católica.
La última oposición a la norma se concretó en la enmienda que ha sido rechazada por el Parlamento por 336 votos contra 176, en un asunto en que los laboristas -partido en el Gobierno- fueron autorizados a votar en conciencia. De haberse aprobado la enmienda, hubiese obligado a paralizar sus investigaciones a dos grupos que ya están autorizados a trabajar con embriones híbridos: el King's College de Londres y la Universidad de Newcastle.
La aprobación de los embriones híbridos ha sido bien acogida por el Consejo de Investigación Médica del país, cuyo responsable, Leszek Borysiewicz, dijo que la nueva ley "ayudará al Reino Unido a mantenerse en primera línea de los esfuerzos internacionales para aplicar los beneficios de las células madre a la salud humana", informa The Guardian.
Sin embargo, Gerald Kaufman, veterano legislador laborista, se opone a la norma, según apunta The Independent: "La pregunta es dónde nos detendremos. Si autorizamos ahora la creación de embriones híbridos, ¿qué nos pedirán que autoricemos la próxima vez?"
Por su parte, Ian Gibson, diputado laborista y científico, realizó una encendida defensa de la medida: "Uno investiga porque tiene una corazonada y así es como avanza la ciencia. No siempre acertamos pero, si miran el mundo de hoy, verán que sin eso no tendríamos hoy en día las mismas terapias médicas".
9.- ¿Para qué hacen falta embriones híbridos? Grandes esperanzas, falsas promesas
Aceprensa, Fuente: The Tablet. 22 Mayo 2008
El proyecto, promovido por el gobierno británico, para reformar la Ley de Embriología y Fecundación Humana, que el 19 y el 20 de mayo superó una nueva fase de su tramitación en la Cámara de los Comunes, incluye varios puntos muy discutidos. Uno de ellos, por ahora aprobado, es la autorización para crear embriones mixtos de humano y animal. Poco antes del debate en la Cámara, Neil Scolding, profesor de Neurociencias Clínicas en la Universidad de Bristol, sostenía en The Tablet (17 mayo 2008) que la justificación de esa medida se basa en falsas expectativas sobre la utilidad de los embriones híbridos para descubrir nuevas terapias.
“¿Cuántas veces hemos leído durante las recientes discusiones sobre la Ley de Embriología y Fecundación Humana que la investigación con embriones híbridos de humano y animal es vital para conseguir remedios contra el alzheimer o el parkinson?” Según el primer ministro Gordon Brown, la ley permitirá encontrar terapias que “pueden salvar y mejorar la vida de miles de personas, millones al cabo de un tiempo”.
“Deslumbrado por las promesas, el público se inclina ante la ciencia. La Autoridad de Embriología y Fecundación Humana permite todo: no ha rechazado ningún proyecto de investigación con embriones. Los científicos partidarios de hacerlos tienen dóciles portavoces en políticos y periodistas cautivados por las promesas. ¿Cómo podría alguien oponerse a esas curas milagrosas? En los esfuerzos de algunos de los defensores del proyecto más motivados políticamente hemos podido ver una confusión de cuestiones y un clásico juego de manos”.
Células adornadas con méritos de otras
En primer lugar, señala Scolding, se han usado los progresos en terapias con células madre adultas para ilustrar y justificar las muy hipotéticas posibilidades terapéuticas de las células embrionarias. Un ejemplo son estas declaraciones de Gordon Brown: “Las células madre adultas ya se están usando para tratar enfermedades como leucemia, inmunodeficiencia severa combinada o enfermedades coronarias, y los científicos ya están cerca de lograr los descubrimientos que permitirán usar las células madre embrionarias para tratar una variedad mucho mayor de enfermedades”.
Scolding ofrece otro ejemplo: “En el Times del sábado pasado [17 de mayo], un suplemento de 12 páginas (patrocinado por la Wellcome Trust y publicado –curiosamente– dos días antes del debate en el Parlamento) no cesaba de cantar las excelencias de las terapias y la investigación con células madre, mediante historias conmovedoras de curaciones e informaciones impresionantes sobre progresos científicos. Pero había algo que no se mencionaba: todos los casos de tratamientos a pacientes eran con células madre adultas; todas las informaciones sobre células embrionarias eran de experimentos o de ensayos con animales, o de estudios que especulaban sobre el potencial futuro de tales células. No se ha tratado ni a un solo paciente, ni siquiera en ensayos, con células madre embrionarias: sería demasiado peligroso”.
Eso no es sorprendente, añade Scolding, a la vista de los problemas que presentan las células madre embrionarias: propensión a formar tumores, inestabilidad y anomalías genéticas y cromosómicas, peligro de rechazo y de infecciones en el caso de las células de donante. Por eso, hace tres meses, el New England Journal of Medicine (28-02-2008), tenaz defensor de la clonación y de la investigación con células embrionarias, se lamentaba así: “Quizás, como era previsible, las dificultades técnicas y las complicaciones éticas de esta opción [células madre de embriones clónicos], la hacían impracticable desde el principio”.
En cambio, recuerda Scolding, las células adultas se pueden obtener con mayor facilidad en el organismo del propio enfermo. De ahí el éxito de ensayos clínicos con pacientes de enfermedades tan diversas como infartos, diabetes, isquemia de extremidades, incontinencia de estrés y retinopatías.
Células madre adultas: nacidas para reparar
Además, las ventajas de las células madre adultas obedecen a una razón biológica profunda. “Nuestra idea de la medicina regeneradora ha cambiado notablemente en los últimos años. Las propiedades básicas de las células embrionarias (capacidad de proliferar ilimitadamente y de diferenciarse en células de cualquier tipo) se consideraban claramente ventajosas sólo cuando entendíamos la terapia celular como un simple reemplazo de células perdidas. En realidad, esta idea simplista es aplicable en muy pocas circunstancias clínicas. La reparación tisular es infinitamente más compleja. Implantar neuronas derivadas de células madre, por ejemplo, y esperar que curen el alzheimer viene a ser como meter unos cuantos engranajes, ruedas y muelles dentro de un reloj estropeado y esperar que vuelva a funcionar”.
Pues bien, “el uso de las células madre adultas, presentes en muchos órganos especializados, si no en todos, ha evolucionado hacia la reparación: esa es la función que tienen [en el organismo], y la cumplen de muchos modos. Pero esto es apenas relevante para la nueva ley”.
Viene ahora el juego de manos. “Se ha convertido el debate, falsamente, en un referéndum sobre la investigación con células embrionarias. Lo que se propone es en realidad ‘sólo’ autorizar que se creen varias clases de embriones mixtos de humano y animal como posibles nuevas fuentes de células madre. Pero todos los argumentos aducidos para justificar los experimentos con cíbridos (embriones humanos que contienen una pequeña cantidad de material genético animal [por haberse formado sustituyendo el núcleo de un óvulo animal por el de una célula humana]) están basados en la falsedad de que son vitales para desarrollar, a partir de células embrionarias, terapias contra enfermedades temibles”.
Opción estrambótica
Eso es pura tergiversación, dice Scolding, que cita a un defensor de la investigación con embriones, Roger Highfield, responsable de la sección de ciencia del Daily Telegraph. Los biólogos celulares que entienden la complejidad de los cíbridos, advierte Highfield, dudan seriamente que esos embriones puedan siquiera dar alguna información remotamente útil sobre enfermedades humanas. Y James Sherley, del Programa de Cáncer y Biología Regeneradora de Boston, ha dicho: “Habría que despreciar gruesos tomos de biología molecular y celular fundamental para justificar la investigación con cíbridos. No hace falta ni un solo experimento más para saber con certeza que la clonación humano-animal no puede proporcionar modelos válidos para la clonación humana”.
Scolding prosigue: “Sospecho que esta falsa ecuación –la derrota del proyecto supondría una derrota para toda la investigación con embriones– ha sido el toque de clarín que ha movilizado al establishment científico del país en apoyo del proyecto. En verdad, pocos científicos serios que trabajan con células madre embrionarias hablarán en favor de los cíbridos por la utilidad intrínseca de estos embriones para la investigación terapéutica; la mayoría, obviamente, hablará a favor de la investigación embrionaria en general. (Aunque incluso entre estos, una parte defiende el proyecto de ley más por el principio de que no se debe poner límite al trabajo de los científicos que por las células embrionarias en sí mismas.)”
Finalmente, Scolding recuerda que desde el año pasado existe una alternativa al uso de embriones: las células madre pluripotentes inducidas, que se obtienen por reprogramación genética de células diferenciadas del organismo. Esta técnica produce células “prácticamente idénticas a las embrionarias, y es muchísimo más fácil que la clonación humana (y no digamos que la clonación de cíbridos)”. “Científicos de todo el mundo se están pasando a la reprogramación; incluso investigadores británicos que trabajan con células madre dicen que la reprogramación anuncia el fin de la experimentación con embriones humanos. En ningún otro sitio despierta verdadero interés la opción, bastante estrambótica, de producir cíbridos, y menos aún híbridos”.
10.- El giro de la terapia celular
Natalia López Moratalla. Catedrática de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad de Navarra
DM, 22/05/2008
Con el descubrimiento de las células pluripotenciales inducidas (iPS) se ha dado un giro a los avances en terapia celular, ya que se está investigando con un material de gran flexibilidad y disponibilidad que no plantea los problemas éticos que surgen con las embrionarias.
"A new year and a new era", afirmaba M. Pera en Nature. En efecto, este año 2008 se ha dado un giro importante en la investigación con las células madre, sus aplicaciones en la medicina regeneradora y la obtención de productos humanos, especialmente líneas celulares por parte de empresas biotecnológicas. De hecho, está siendo un año de avance espectacular en la biología de las células madre pluripotentenciales y su maduración natural en el organismo durante el desarrollo, especialmente en cómo se guardan estas células con capacidad regeneradora en los nichos específicos de cada órgano y tejido; es decir, las células madre de adulto.
El uso terapéutico de estas células es una posibilidad real que requiere mucha investigación básica y clínica. La creatividad científica ha permitido en menos de diez años algo espectacular.
Puede responder -y debe divulgar esas respuestas- a grandes interrogantes: ¿Cómo se van produciendo las células madre a lo largo del desarrollo embrionario y la vida? ¿Cuál es la función natural de las células madre de adulto y cómo ayudar para que se ejerza en el organismo sano y, sobre todo, en el enfermo? ¿Qué le aportan a la madre durante el embarazo las troncales del hijo que pasan a la circulación y perduran durante decenios y colonizan una variedad de órganos maternos? ¿Cómo circulan las células de la médula ósea y cómo vuelven a esa gran reserva para todo el organismo?
Los órganos y las lesiones degenerativas son muy diversos. Es obvio que, según sea el tejido dañado y el tipo de lesión, el proceso regenerador será más o menos complejo. Hay procesos de diferenciación celular, como el de formación de la sangre, que permiten autotrasplantes de células en enfermedades hematológicas.
Hay lesiones que se remedian transfiriendo al lugar afectado un tipo celular que aporta los materiales necesarios en el sitio adecuado, incluso en forma de una prótesis. Es el caso, por ejemplo, del uso de las células autólogas de la médula ósea en necrosis óseas y en lesiones del cartílago articular, que cuando se incorporan a los soportes adecuados sirven para tratar fracturas. Parece posible realizar una ingeniería celular en la que se pueda implantar directamente la prótesis con estas células.
El cerebro, por el contrario, tiene múltiples sistemas de maduración de células; y además las neuronas que se alteran, y el mecanismo patológico, es diferente en las diversas enfermedades neurodegenerativas.
En general, y especialmente en Parkinson, no basta estimular la formación de neuronas y células endógenas, sino que al mismo tiempo hay que impedir la muerte celular. Para esto se ensaya el trasplante de células madre manipuladas para expresar moléculas protectoras.
Se ha comprobado que el corazón no está diferenciado a término, sino que dispone de células madre capaces de madurar a los diversos tipos celulares que constituyen este músculo vital. Ahora bien, no es fácil asegurar la funcionalidad cardiaca tras un infarto.
El principal esfuerzo, en orden al uso terapéutico de las células madre de adulto, pasa por la identificación del potencial de cada tipo celular y su transferencia al paciente, al desarrollo de sistemas que aseguren su incorporación funcional al tejido afectado. De ahí que se estén probando sofisticadas manipulaciones previas al trasplante y el empleo de materiales para el transporte de las células y la utilidad clínica de estos procedimientos.
En la etapa inicial de la terapia regeneradora es necesario aislar las células, activarlas in vitro y transferirlas de nuevo al órgano dañado; sin embargo, para el futuro próximo se trata de inducir y potenciar in vivo la función que ya naturalmente poseen.
Un aspecto importante para la eficacia a largo plazo de la medicina regeneradora es conocer el envejecimiento de las células troncales.
Falta mucha investigación básica y clínica para conseguir el sistema regenerador específico para cada lesión, especialmente aquélla que exige eliminar la causa de la destrucción celular.
Y obviamente todas las normas legales, los pasos previos de investigación en modelos adecuados, etc. han de ser cumplidos con rigor.
Trabajos fracasados
Las células madre embrionarias provenientes de embriones generados por fecundación suelen fracasar como material celular para terapia.
También sucede algo similar con las buscadas células humanas provenientes de la transferencia del núcleo de una células somática a óvulos desnucleados. La posibilidad de conseguir líneas celulares con dotación genética elegida para investigación no se ha logrado por transferencia nuclear y si se lograra siempre arrastraría la incongruencia de meter como materia prima óvulos humanos.
Pues bien, ya disponemos de la alternativa perfecta para investigación y para obtener los productos biotecnológicos necesarios y de interés sanitario. Hoy se pueden manipular células humanas de adulto y generar células con pluripotencialidad inducida (iPS) que poseen el mismo potencial de crecimiento y diferenciación de las células troncales embrionarias. Sustituyen con creces a las posibilidades biotecnológicas soñadas para las embrionarias.
La reprogramación inducida en células hasta el estado embrionario abre perspectivas importantes tanto a la investigación básica como a la clínica.
El compromiso ético de Yamanaka, diseñador de esta tecnología, en relación con su uso hacia otros fines es un ejemplo de la responsabilidad del investigador y supone asumir que la ciencia triunfa al servicio del hombre sólo desde la ética.
El conocimiento de los procesos básicos no significa que la clínica actual con células troncales de adulto tenga que esperar para ir avanzando a que se haya entendido todo lo que ocurre in vivo.
Significa que no se puede dejar atrás la investigación básica sobre el desarrollo y la construcción de los órganos y los mecanismos para la regeneración del tejido. El avance es necesariamente lento, ya que requerirá conocer el proceso de maduración: las señales moleculares que lo ponen en marcha y las vías de señalización requeridas.
11.- Los mal llamados "embriones híbridos"
Juan Ramón Lacadena. Profesor Emérito del Departamento de Genética. Facultad de Biología de la Universidad Complutense
DM, 22/05/2008
El autor explica por qué los embriones híbridos deben llamarse embriones somáticos aloplásmicos. Además, los reprueba éticamente y cuestiona su validez científica, dados sus efectos impredecibles.
La Cámara de los Comunes del Reino Unido aprobó el lunes, por 336 votos frente a 176, la autorización para obtener (evito el verbo "crear" tan en uso actualmente) los mal llamados "embriones híbridos". Digo mal llamados porque en Genética el concepto general de híbrido corresponde a la descendencia obtenida por cruzamiento sexual entre dos individuos, macho y hembra, sean o no de la misma especie (híbridos interespecíficos). Y no es éste el caso, porque la noticia en cuestión se refiere a la posibilidad de transferir el núcleo procedente de una célula humana al citoplasma de un ovocito de una especie de mamífero, por lo que la forma correcta de llamar a la técnica sería transferencia nuclear interespecífica, y el producto obtenido, embrión somático aloplásmico. Es importante señalar que ya en enero de 2008, tras un debate público abierto durante el periodo abril-julio de 2007 la Human Fertilisation and Embryology Authority del Reino Unido había autorizado este tipo de técnicas.
En el contexto de la posible terapia celular autóloga de la medicina regenerativa del futuro, las técnicas de clonación por transferencia nuclear (clonación con fines terapéuticos) pueden jugar un papel relevante junto con las células troncales adultas (células AS) y las recientemente descubiertas células troncales pluripotentes inducidas por reprogramación celular (células iPS).
Desde hace unos pocos años se intenta la transferencia nuclear interespecífica mediante la transferencia de núcleos somáticos humanos a ovocitos de otras especies animales con objeto de estudiar el comportamiento del núcleo humano transferido y su capacidad de reprogramación (desdiferenciación y rediferenciación). Así, ya en 2003 Zavos e Illmensee utilizaron ovocitos de vaca en lugar de ovocitos humanos, obteniendo siete embriones somáticos aloplásmicos (citoplasma bovino-núcleo humano) que ellos llamaron "ovocitos bovinos reconstruidos por transferencia nuclear" de fibroblastos humanos (SCNT-reconstructed bovine oocytes). En China se realizaron también en la misma época otros experimentos de transferencia nuclear interespecífica utilizando ovocitos de vaca (Chang et al., 2003) y de conejo (Chen et al., 2003).
¿Qué decir desde el punto de vista científico? Puesto que la interacción núcleo-citoplásmica condiciona la fisiología celular, se comprende que los organismos aloplásmicos puedan mostrar algún tipo de anomalía en su desarrollo en relación con los individuos de la propia especie, dado que, desde el punto de vista genético, el desarrollo se puede definir como "el proceso regulado de crecimiento y diferenciación resultante de la interacción núcleo-citoplásmica, del ambiente celular interno del organismo y del medio externo mediante el cual se produce la formación del individuo adulto a partir de una célula inicial única: el cigoto".
Justificación
La excusa ética que se maneja para justificar esta técnica es la de ahorrar la utilización de ovocitos humanos. Mi opinión ética es negativa porque, en definitiva, se pone una información genética humana en un "ambiente citoplásmico" de otra especie animal. Además, desde el punto de vista científico habría que tener en consideración que el embrión somático humano aloplásmico no es un embrión humano normal y que, por tanto, la validez científica de la utilización de las células troncales aloplásmicas es poco sólida, ya que la interacción núcleo-citoplásmica de tales células puede producir produzca efectos impredecibles.
En España, la Ley 14/2006, de Reproducción Humana Asistida, no hace referencia a esta técnica. Sin embargo, la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica, dice en el apartado segundo del artículo 33 que "se permite la utilización de cualquier técnica de obtención de células troncales humanas con fines terapéuticos o de investigación, que no comporte la creación de un preembrión o de un embrión exclusivamente con este fin, en los términos definidos en esta ley, incluida la activación de ovocitos mediante transferencia nuclear."
No paso a comentar críticamente este artículo porque ya lo he hecho en otro lugar, pero parece claro que entre la autorización incluiría la transferencia nuclear interespecífica lo mismo que ha sido aprobada en el Reino Unido. Si mi interpretación es correcta, ello significaría que, una vez más, España se ha adelantado a los demás países en la legislación de estos temas.
12.- En los incentivos el dinero no debe primar sobre los valores
DM, Nuria Siles 22/05/2008
Los valores intrínsecos como la salud o el bienestar deben primar sobre los instrumentales como el dinero, según Diego Gracia, presidente de la Fundación Ciencias de la Salud. A su juicio, "incentivar al profesional basándose sólo en el ahorro es perverso y puede desmotivarle".
"El profesional sanitario se debe a los valores intrínsecos como la salud o el bienestar" y son estos valores los que deben primar en materia de incentivos sobre los instrumentales como el dinero, según Diego Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud. A su juicio, "no se puede pervertir la función de la medicina, cuyo objetivo directo no es el ánimo de lucro". Así lo ha señalado en la jornada Ética de los incentivos a profesionales sanitarios en el IX Ateneo de Bioética que ha organizado la Fundación de Ciencias de la Salud en Madrid, en la que ha señalado que "incentivar a los profesionales sanitarios basándose sólo en el ahorro de recursos es perverso y puede llegar a desmotivarles".
La compensación económica por objetivos cumplidos es cada vez más frecuente en el ámbito sanitario. Lleva aparejadas ventajas como la reducción de costes de hospitalización, de lista de espera, de farmacia, etc. y una percepción monetaria para los profesionales, pero, ¿qué hay de las deventajas? ¿cómo encaja todo eso desde el punto de vista de la bioética?
En relación con los incentivos se puede adoptar una postura de demonización o de trivialización. Según Diego Gracia, ninguna de ellas es de recibo. "Hay incentivos que son correctos, como el apoyo a labores de formación continuada por parte de la industria farmacéutica, y otros que no lo son. Cuando son perversos, los profesionales no los pueden aceptar". No obstante, considera que "están reaccionando y empiezan ya a criticar a compañeros que se dejan comprar de algún modo por parte de otras instituciones".
La Administración también debe reflexionar en torno a esta cuestión: "no se pueden establecer incentivos directos al ahorro".
Cada una de las partes implicadas tiene que reaccionar y cumplir con su obligación. La industria farmacéutica tiene también su responsabilidad, "aunque ahora las cosas están mejorando un poco porque se están elaborando códigos éticos". No obstante, a pesar de que se están haciendo algunos avances, aún queda camino por recorrer. Según Francesc Borrell, vocal del Consejo Consultivo de Bioética de la Generalitat de Cataluña y moderador del debate, "los profesionales nos tenemos que implicar más exigiendo un buen diseño de los incentivos. No basta con protestar por lo bajini; hay que decir las cosas si creemos que están mal.
Por su parte, los gerentes tienen que estar dispuestos a escuchar. "No vale decir esto es lo que hay, y si no quieren que no lo hagan".
Los incentivos han entrado en el mundo de la gestión con mucha fuerza porque tienen una gran utilidad, pero el problema es que "se trata de una metodología que se está iniciando, y por lo tanto, tiene un grado de iatrogenia muy alto. Eso es lo que no se percibe desde el ámbito de la gerencia y es lo que los profesionales tenemos que destacarle y a veces no lo hacemos", concluye Borrell.
13.- Las gestantes necesitan una información rápida y clara
DM, Santiago Rego. Santander 23/05/2008
Facilitar información clara y sencilla a las gestantes y lactantes es una forma de asegurarse el éxito de la prevención de riesgos laborales. Esta acción debe realizarse en coordinación desde la administración, los técnicos de prevención y los profesionales sanitarios.
Los programas de prevención de riesgos laborales durante el embarazo y la lactancia han de llevarse a cabo desde las Administraciones públicas con la colaboración directa de los agentes sociales, para mejorar la formación de los profesionales sanitarios y técnicos de prevención.
Además, hay que dar asesoramiento y controlar el cumplimiento de la normativa, especialmente cuando se trata de productos químicos y riesgos laborales, además de potenciar la coordinación de las actividades realizadas por las mutuas, y facilitar a las trabajadoras gestantes una información rápida y clara para que las medidas preventivas tengan éxito.
Así se ha expresado Valentín Esteban Buedo, médico del trabajo y jefe del Servicio de Salud Laboral de la Consejería de Sanidad de Valencia, que ha participado en la mesa redonda Maternidad y trabajo, moderada por Palmira Marugán, médico del trabajo de la Empresa Municipal de Transportes de Valencia, en el XII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina y Seguridad del Trabajo, en Santander.
Buedo ha recordado que en el 3 por ciento de nacimientos se dan malformaciones congénitas mayores, muchas de etiología desconocida, y que hay puestos de trabajo con riesgos para la maternidad y posibilidad de malformaciones, lo que hace necesario extremar la prevención. Buedo ha resaltado la importancia de vigilar las obligaciones empresariales y las medidas correctoras previstas en las normativas.
Entre ellas ha destacado la evaluación de riesgo durante el embarazo, la vigilancia de la salud, "y una información rápida y clara por la importancia que el factor tiempo tiene en la prevención".
Criterios de valoración
Rosario Ballester, responsable del Servicio de Prevención y Área Médica de Contingencias Profesionales de la Unión de Mutuas de la Comunidad Valenciana, ha recordado que la Ley Orgánica 3/2007, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres, ha modificado la prestación por riesgo durante el embarazo y la lactancia, encomendando la gestión y el pago de la prestación a la Entidad Gestora o Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social que corresponda. Los criterios de valoración de los riesgos profesionales durante el embarazo y la lactancia se centran en los agentes físicos, químicos, y biológicos.
"No se trata de una prestación social más, y existe confusión entre la incapacidad temporal y la prestación por riesgo durante el embarazo, a pesar de que hay diferencias económicas importantes, y, en ocasiones, criterios de sobreprotección por los médicos de los servicios de prevención". Así, ha realizado una llamada a los profesionales para esforzarse en la detección de factores de riesgo no tolerables en mujeres. También se ha dirigido a las empresas, en donde hay conductas de no adaptación ni traslado de puesto de trabajo con las embarazadas, lo que da lugar una abundante conflictividad por dictamen.
Por su parte, Sagrario Martín Iñigo, psicóloga de la Clínica Quirón, ha manifestado que la mujer ha vuelto a recuperar un protagonismo en los avances tecnológicos, en la ciencia y en el desarrollo en general, pero siempre en detrimento de la maternidad. Los datos del Instituto Nacional de Estadística reflejan que la edad media de maternidad en 1995 estaba en los 29,98 años y en 2008 se proyecta que será de 31,96 años.
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14.- El Sistema Nacional de Salud sólo emplea la mitad de los colegiados
En el Sistema Nacional de Salud (SNS) sólo ejerce el 52 por ciento de los médicos españoles colegiados, según ha expuesto Juan José Rodríguez Sendín, secretario general de la OMC, en el Congreso Nacional de SEMG.
DM, Redacción 26/05/2008
La sobrecarga laboral y la falta de incentivos profesionales y económicos del ejercicio público podrían explicar que el Sistema Nacional de Salud sólo emplee al 52 por ciento de los médicos colegiados en España y que en los últimos cuatro meses 262 facultativos hayan emigrado para trabajar fuera de nuestras fronteras, como se ha puesto de manifiesto en el XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y IX Internacional de la Medicina General Española, que se ha celebrado en Málaga.
Juan José Rodríguez Sendín, secretario general de la Organización Médica Colegial (OMC), ha dado a conocer estos datos durante el encuentro y ha instado a las autoridades sanitarias a que elaboren un mapa de demografía médica que refleje de forma precisa el número de facultativos por especialidad, su distribución y ejercicio. "No es que no tengamos médicos, es que la sanidad pública necesita más. Sólo emplea a la mitad de los médicos colegiados, y no retiene a muchos otros que optan por el éxodo para mejorar sus condiciones laborales".
No obstante, en cuatro comunidades autónomas -Andalucía, Extremadura, Asturias y Canarias- la colegiación no es obligatoria, lo que representa al 22 por ciento de médicos del SNS, como destacó el secretario general de la OMC en el Foro Iberoamericano de Entidades Médicas (ver DM del 14-V-2008).
Error de cálculo
En su misma línea, José María Peinado, presidente de la Conferencia Nacional de Decanos, ha hecho hincapié en la falta de información para solventar "el desorden actual que se está llevando a cabo para paliar el déficit médico y resolver un problema de personal que es técnico".
El decano de la Facultad de Granada ha destacado además que la creación de nuevas facultades como proponen siete autonomías -Madrid, Cataluña, Andalucía, Valencia, Murcia, Castilla-La Mancha y Baleares "no garantiza que todos los médicos vayan a quedarse a trabajar en la zona en la que estudian. Antes de aprobar un nuevo centro es necesario evaluar externamente su capacidad docente".
El Ministerio de Ciencia e Innovación tampoco parece estar dispuesto a ampliar el número de facultades de Medicina sin tener antes un estudio de necesidades reales de especialistas en el SNS, como le han pedido las organizaciones profesionales (ver DM del 20-V-2008).
Revisión del modelo
Patricio Martínez, presidente de la Fundación de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) y candidato a la secretaría general de la central (ver DM del 21-V-2008), ha apuntado la necesidad de revisar el sistema sanitario español y reducir el consumo excesivo de servicios sanitarios que se produce a diario en el SNS: "Se ofrecen servicios a todo el mundo, durante todo el tiempo. Hay que frenar esta demanda como han hecho otros países europeos en los que se ha optado por reformar el sistema".
Fernando Pérez Escanilla, ex vicepresidente de SEMG, ha destacado, por su parte, la necesidad de reducir la brecha salarial por regiones: "Desde la remuneración de la hora de guardia hasta la forma en la que gestiona la consulta un médico de familia varía por comunidades autónomas, y esto explica la escasa movilidad de los facultativos".
Un registro, ¿una utopía?
No hay déficit de médicos en España, según los máximos representantes de la profesión. La sensación de escasez que palpan a diario las comunidades autónomas es sólo un problema de mala distribución (ver DM del 16-I-2008). Sin embargo, la Administración central actúa, con cierta precipitación, como si faltaran profesionales de manera alarmante. Aparentemente no hay déficit, pero casi todas las regiones contratan a facultativos extracomunitarios sin la titulación debidamente homologada, como ha reconocido el Ministerio de Ciencia e Innovación (ver DM del 15-V-2008).
Entonces, parece que la escasez gana la pugna, y resulta que el 48 por ciento de los colegiados no está empleado en el Sistema Nacional de Salud, o al menos con contratos dignos y estables.
Según la OMC, la tasa media estatal de médicos empleados en el Sistema Nacional de Salud es de 2,6 por cada mil habitantes, aunque el índice bruto de profesionales en el país es de 4,16.
No salen las cuentas. Hay demasiados médicos en el limbo. ¿Tan difícil es hacer un registro de facultativos conjugando datos de colegiación y de especialidades? Dice la OMC que en compartir los datos y cerrar un mapa de la profesión "se tarda sólo una mañana".
15.- Las listas de espera, foco de conflicto ético para el facultativo de primaria
DM, Marta Esteban 28/05/2008
La relación entre primaria y especializada y en concreto los problemas que se le plantean al médico de cabecera por los retrasos en las listas de espera es uno de los dilemas éticos a los que se enfrenta. Así se pone de relieve en la tesis doctoral que sobre este tema ha elaborado Begoña Buil, médico de familia, entre los facultativos de Aragón.
¿Qué problemas éticos se le pueden plantear al médico de atención primaria? Aunque podría pensarse en cuestiones clásicas como el consentimiento informado, la confidencialidad y la comunicación de las malas noticias al paciente, la realidad, por lo menos en Aragón, demuestra que al facultativo se le plantean muchas dudas relacionadas con el ámbito de la gestión y el uso de los recursos.
Así se pone de relieve en las conclusiones de la tesis doctoral de Begoña Buil, médico de familia de Zaragoza, sobre la detección de los problemas éticos en atención primaria. Para la elaboración de la tesis, su autora ha utilizado una metodología cualitativa, creando una red de médicos de primaria -a los que se denominó observadores- para que transmitiesen las inquietudes éticas que se detectaban en las consultas. Esto se completó con la remisión de encuestas a los 900 médicos de primaria de Aragón para determinar si los problemas detectados coincidían o no con la realidad.
A la encuesta contestaron un 40 por ciento de los facultativos. Del resultado final se extraen varias conclusiones. En primer lugar, uno de los problemas éticos que aparecen es el de la relación entre la atención primaria y la especializada y, en concreto, los inconvenientes de las listas de espera. "Entre los problemas más difíciles de resolver, los médicos hacen referencia a las demoras excesivas, que implican que el paciente acuda más veces a la consulta del médico de cabecera, repercutiendo en su labor y creando un malestar para el enfermo", explica Buil.
Otro de los dilemas detectados es la distribución de los recursos. En este apartado se pueden agrupar dos modalidades: "Los que hacen referencia a problemas sociales que precisan más recursos y que el sistema sanitario no resuelve. Por ejemplo, los que surgen en la atención a ancianos que no tienen soporte familiar ni económico para hacer frente a enfermedades crónicas". En segundo término, los relacionados con el cupo elevado de los profesionales y la presión asistencial.
Otro tipo de conflictos a los que se enfrenta el médico de primaria son los derivados del "mal uso o uso inadecuado del sistema, es decir, aquellas situaciones en las que el paciente intenta obtener beneficios del sistema público de salud sin necesitarlos".
Este sería el caso de la "gestión de las bajas laborales, la prescripción de fármacos y la solicitud y rechazo de tratamientos sin motivo justificado".
Sin embargo, aunque las cuestiones por el mal uso del sistema han sido consideradas como las más frecuentes, no son, para el médico las más difíciles de resolver.
16.- El criterio del médico da lugar a las primeras desigualdades asistenciales
DM, Marina Tocón 30/05/2008
Las preferencias del personal médico provocan las primeras desigualdades asistenciales. Ya que cobra poco, el médico prefiere intervenir aquellos procesos que le motiven desde el punto de vista profesional, aunque ello suponga derivar los casos menores a centros comarcales, según Salvador Peiró, economista de la Escuela Valenciana de Salud.
Las desigualdades asistenciales entre comunidades autónomas, siempre vinculadas a las prioridades políticas de cada región, comienzan en el área de salud, e incluso en la propia consulta.
Según ha comentado a DM Salvador Peiró, economista de la Escuela Valenciana de Salud y coautor del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica, "al hablar de investigación sobre las variaciones en la práctica médica, las desigualdades se deben a los distintos modos de respuesta que adoptan los profesionales ante situaciones de incertidumbre".
"La variación asistencial dentro de una comunidad es tan grande como en el conjunto del país".
Lo más curioso es que esta decisión se ve condicionada por el área geográfica donde se tome. "La variación asistencial dentro de una comunidad es tan grande como en el conjunto del país".
Y es que, según se extrae del estudio, en el que han participado 106 áreas de salud de once regiones y que analiza varios procesos médicos, "las áreas con más recursos y que cuentan con grandes centros hospitalarios como La Fe, en Valencia o La Paz, en Madrid, suelen tener tasas más elevadas de procesos terciarios -bypass coronarios, etc.-, mientras que registran menos procesos corrientes, labor que recae en los hospitales comarcales", afirma Peiró, que vincula este fenómeno al "cierto grado de fascinación tecnológica de las regiones con un nivel de renta más elevado. Los hospitales que tienen mayor capacidad tecnológica se dedican a las intervenciones más complicadas, ofreciendo menos atención de los procesos corrientes".
A tenor de sus palabras, se podría decir que hay intervenciones de primera y seguida categoría: "Dependiendo del proceso quirúrgico, el caso del paciente tendrá más o menos preferencia. Si es un proceso complejo no habrá problema, pero si, por ejemplo, hay que quitar un juanete, formarás parte de una lista de espera interminable y acabarán derivándote a un hospital concertado, porque los médicos se creen demasiado buenos como para dedicarse a estas cosas.
Se consideran artistas". Peiró califica de "peculiar" este hecho y lo considera "un curioso incentivo profesional": "En un país como España donde los incentivos económicos son muy pequeños, las motivaciones profesionales pesan mucho. Ya que les van a pagar poco, prefieren hacer lo que les gusta".
No obstante, Peiró advierte de que esta situación no refleja forzosamente inequidad y de que ésta no siempre perjudica a quien recibe menos servicios sanitarios, ya que en la práctica médica "más no siempre es mejor". Por este motivo insiste en que es importante detectar si los comportamientos son consistentes con la necesidad y efectividad del servicio sanitario.
"Si las diferencias en utilización muestran tendencias estables de infrautilización se pueden esperar problemas de inequidad, pero si las desigualdades en utilización se producen en tratamientos de efectividad no contrastada, las implicaciones son más dudosas. Es decir, los territorios con menos tasas de cesáreas o amigdalectomías no representan una atención inequitativa. ¿Ganamos en salud si cambiamos más prótesis? La respuesta es no".
El ministerio, limitado
A su juicio, "hay que buscar consensos y editar guías de práctica clínica que ofrezcan pautas de intervención". En este sentido, Peiró considera que la labor del Ministerio de Sanidad es insuficiente: "Tiene poca capacidad de gestión y acción directa, pero sí puede incentivar para que las tareas médicas se realicen de una forma concreta".
En su opinión, el departamento que dirige Bernat Soria no puede imponer pautas de actuación, pero sí debe facilitar sistemas de información. No basta con una guía clínica, porque es un libro que lo puede hacer la propia sociedad científica.
En definitiva, debe gastar dinero y generar influencia para mantener el liderazgo, ya que ahora cualquier comunidad está tecnológicamente más avanzada". Para que esto suceda, augura, habrá que esperar, ya que, con tantos cambios, "el Ministerio de Sanidad aún está buscando su sitio".
Mayor variabilidad en los casos de asma
La necesidad de analizar el valor equitativo de las intervenciones queda patente en cada capítulo del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica. En el caso de Pediatría, según subraya Salvador Peiró, existe una gran variabilidad en las hospitalizaciones según el proceso quirúrgico del que se trate y también según el área de salud.
"En algunas comunidades el 60 por ciento de los niños menores de 14 años ha sido ingresado
"En algunas comunidades el 60 por ciento de los niños menores de 14 años ha sido ingresado al menos una vez, y en otras el porcentaje es casi nulo. La variabilidad entre autonomías se traslada de igual forma al contexto provincial. "Se puede ver como un problema de inequidad, pero también como que los que ingresan reciben más servicios innecesarios".
Según se extrae del documento, la heterogeneidad en las intervenciones de apendicectomía y en las hospitalizaciones por bronquiolitis dentro del SNS es baja, mientras que en el resto de hospitalizaciones analizadas la variabilidad es alta o muy alta.
Por ejemplo, los porcentajes de discriminación oscilan desde el 44 por ciento en el caso del asma, que se concentra en las autonomías del norte de la península, a sólo el 13 por ciento en la bronquiolitis y el 9 en los ingresos por gastroenteritis.
La experiencia médica, discriminante
En cuanto a las variaciones en la hospitalización por problemas y procedimientos cardiovasculares, el informe indica que la derivación de pacientes entre hospitales básicos y sus centros de referencia complica las posibles duplicidades, así como las diferencias en la oferta de servicios e incluso la experiencia del centro y el cirujano. "Son procedimientos que cuantas más veces los hagan más experiencia te dan, por eso se localizan en los grandes centros como La Fe o La Paz".
Un eslabón importante es la accesibilidad geográfica a los servicios sanitarios
Un eslabón importante es la accesibilidad geográfica a los servicios sanitarios. Éste puede ser un problema en áreas con mayor dispersión y se vincula con la rapidez para recibir la atención necesaria. Es más, una de las explicaciones de la variabilidad sería las diferencias en la detección y diagnóstico". La mayoría de las regiones se sitúan en valores próximos y se centran en torno a la media global en la mayoría de los procedimientos.
Por ejemplo, la variación de las tasas de ingresos por infarto que se muestran son bajas; sin embargo, las tasas de hospitalización por angina inestable muestran diferencias importantes entre áreas geográficas debido más que nada a los patrones de práctica clínica.
Cuanto más rural, más hospitalizaciones
El capítulo dedicado a la salud mental, que se hará público oficialmente dentro de unos días, estudia el riesgo que tienen las personas de ser ingresadas en hospitales de agudos por el hecho de vivir en un determinado lugar.
La variabilidad encontrada en la hospitalización en centros es alta o muy alta en la mayoría de procesos (psicosis esquizofrénica, afectiva, trastornos neuróticos, dependencia, abuso de alcohol, drogas y anorexia).
En España, la tradición asistencial muestra distintas dosis de participación de los servicios sanitarios, observándose diferentes modelos asistenciales, gestionados por instituciones con fines fundacionales distintos y con distinto nivel de desarrollo según el lugar.
El documento mantiene ocultos los datos desglosados por regiones, pero Peiró da pistas: "Hay 20 veces más posibilidades de ser ingresado por esquizofrenia en las zonas rurales que en las poblaciones modernas, donde se prioriza la atención a domicilio y se reserva la hospitalización a los brotes agudos".
En el caso de la anorexia destaca Zaragoza, donde hay varios centros especializados. "El resto de comunidades no significa que no lo aborde, sino que gestiona los recursos de otra forma".
17.- Recorte de prensa. Un año de vida humana vale 129.000 dólares
DM, Kathleen Kingsbury/Time 30/05/2008
En teoría, un año de vida humana no tiene precio, pero en realidad vale unos 50.000 dólares. Esta es la medida internacional que usan la mayoría de los planes de seguros sanitarios públicos y privados de los países desarrollados para determinar cuándo cubrir un nuevo procedimiento médico. Más simplemente, las compañías de seguros, cuando calculan el coste de un tratamiento, deben garantizar un año de vida de calidad por 50.000 dólares o menos. Sin embargo, una nueva investigación argumenta que esta cifra es demasiado baja.
Unos economistas de Stanford han demostrado que el valor medio de un año de vida humana con calidad está en realidad más cerca de los 129.000 dólares. Para llegar a esta cantidad, Stefanos Zenios y su equipo de la Escuela de Negocios de la Universidad de Stanford usaron la diálisis renal como punto de referencia. Cada año la diálisis salva las vidas de miles de personas que sin ella morirían de fallo renal si no se les trasplanta. Es también una prestación que Medicare, el plan de salud del Gobierno de Estados Unidos para los pensionistas, cubre de modo incondicional desde 1972, a pesar de las costosas innovaciones en su administración.
Para calcular la coste-efectividad de estas innovaciones, Zenios y su equipo analizaron los datos de medio millón de pacientes sometidos a diálisis, sumando los costes y comparándolos con los resultados del tratamiento. Considerando tanto la inflación como las nuevas tecnologías en la diálisis, llegaron a 129.000 dólares como el umbral más apropiado para decidir la cobertura aseguradora de cualquier paciente. "Esto significa que si Medicare pagara esos 129.000 dólares para tratar a sus pacientes, tendrían una calidad de vida al año más ajustada", explica Zenios.
Estas conclusiones llegan en medio de un acalorado debate sobre si Medicare debe usar los análisis de coste-efectividad para determinar la cobertura de los procesos médicos. Casi todos los países industrializados calculan los cuidados sanitarios sobre la coste-efectividad y ese umbral de los 50.000 dólares. Medicare, por otro lado, decide cuándo pagar por una nueva tecnología basandose en si el tratamiento es "médicamente necesario y apropiado". Pero como los gastos sanitarios y los programas a los que "se tiene derecho" crecen de forma progresiva -al menos una parte de Medicare podría quebrar hacia 2019-, cada vez más expertos piden reconsiderar esta estrategia. Ante esta perspectiva, "si el coste de una nueva tecnología superara ese umbral, entonces la recomendación sería que Medicare no la cubriera", argumenta Zenios.
Asignar una cantidad de dinero a las vidas de los pacientes de Medicare puede parecer insensible, pero estas valoraciones son rutinarias en la vida diaria de los estadounidenses. Ahí están por ejemplo los 500.000 dólares que el Gobierno paga a las familias de los soldados muertos en Iraq y Afganistán. De hecho, al menos algunos americanos están a gusto con dejar que el dinero juegue un papel prominente en las decisiones de gasto sanitario. En un análisis de 2007 sobre un grupo de neoyorquinos, el 75 por ciento manifestó sentirse cómodo con permitir que el coste informe las decisiones de tratamiento de Medicare, una vez que se les explica cómo funciona el sistema. "Los americanos están preparados para discutir los temas que se plantean cuando se analizan las prioridades y límites de los programas públicos", dice Marthe Gold, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, que dirigió el análisis, publicado en la revista Health Affairs.
Los investigadores de Stanford alertan de que si Medicare adoptara plenamente un modelo de análisis de coste-beneficio a muchos pacientes se les podrían denegar tratamientos salvadores. Su estudio sobre los pacientes en diálisis muestra que el coste medio de un año de calidad de vida adicional era mucho más alto: 488.000 dólares. "Es difícil justificar el límite y los gastos de la diálisis cuando las personas tienen otras enfermedades serias como cáncer o demencia avanzada", dice Glenn Chertow, profesor de Nefrología de Stanford y también autor del estudio. "En estos escenarios, la diálisis es poco probable que proporcione algún beneficio significativo. Pero con tan pocos órganos para trasplante, ¿es justificable denegar a estos pacientes una posibilidad para vivir con diálisis? ¿Cuál es, por tanto, el verdadero valor de una vida humana? Es lo que estamos preguntando a la gente. Yo no pretendía saberlo", concluye Zenios.
Colección de Investigaciones en Bioética
Asociación Española de Bioética
Edición Electrónica
Director de la Colección: Francisco J. León Correa, Centro de Bioética de la Universidad Católica de Chile.
Mail: gibioetica@vtr.net
Situación en Junio 2008: Editados 9 libros, 7 tesis doctorales, 30 tesis de magíster, 8 tesis de Enfermería, 137 trabajos de magíster o diploma, 3 trabajos de investigación cualitativa, y 26 artículos. En total: 214 publicaciones.
Comité Asesor:
Pablo Arango. Departamento de Bioética de la Universidad de La Sabana, Chía, Bogotá, Colombia.
Alberto Bochatey. Director Centro Bioética de la Universidad Católica Argentina.
Mª de la Luz Casas. Profesora Bioética en la Universidad Panamericana de México.
Sergio Cecchetto. Universidades Nacionales de Lanús y de Mar del Plata. Miembro de la directiva de la Asociación Argentina de Bioética, Mar del Plata.
Mª Dolores Espejo, Master en Bioética Clínica, del Instituto de Consulta y Especialización en Bioética, Córdoba, España.
Mª Antonia Fernández Lamelas. Directora Escuela Enfermería Vigo, España.
Marta Fracapani, Universidad de Cuyo, Directora Magíster en Bioética.
Luis Miguel Pastor, Universidad de Murcia, Director del Magíster en Bioética.
Manuel de Santiago, Presidente de AEBI, Universidad Autónoma de Madrid.
Ludwig Schmidt, Director del Grupo Transdisciplinario de Bioética de la UCAB, Caracas, Venezuela.
Paulina Taboada, Universidad Católica de Chile, Directora Magíster en Bioética.
Martha Tarasco Michel, Facultad de Bioética, Universidad Anáhuac, México.
Gloria Tomás y Garrido. Profesora Bioética, Universidad Católica de Murcia.
María Dolores Vila-Coro. Directora del Doctorado en Bioética y Biojurídica, Cátedra UNESCO, Madrid.
Isabel Viladomiú. Ex Presidenta de la Asociació Catalana D’Estudis Bioètics, Barcelona.
Edita: Asociación Española de Bioética (AEBI)
Distribución restringida a través del Servicio Informativo mensual de Bioética de AEBI. Difusión para uso personal y docente exclusivamente.
Los autores quedan en propiedad del copyrigth para la posible publicación impresa de sus trabajos. ISSN para la Colección, el mismo de la revista Cuadernos de Bioética: ISSN: 1132-1989.
Listado de publicaciones (Abril 2008)
Nº Código y Año Autor y Título
1.- Libros:
1012000 Jorge Mario Cabrera. Manual de Bioética. Autor: Doctor en Filosofía y Magister en Bioética. San José, Costa Rica. Edición revisada en 2005. Recientemente se ha editado como libro.
1022001 Sergio Cecchetto. Teoría y práctica del consentimiento informado en el área neonatal. Autor: Dr. En Filosofía, Magister en Ciencias Sociales y Especialista en Bioética. Mar de Plata, Argentina. 1ª edición 2001.
1032005 Francisco J. León Correa. Bibliografía sobre Bioética en los últimos años. 500 recensiones de libros editados en español, organizadas por temas. Autor: Dr. en Filosofía y Letras, Magister en Bioética. Centro de Bioética Universidad Católica de Chile. 2005. Reedición 2007.
1042006 Patricia Urbandt. La esterilización femenina voluntaria en hospitales públicos. Autora: Médico por la Univ Nacional de Buenos Aires, Especialista-Consultor en Obstetricia, Especialista en Ginecología y en Bioética por la Universidad Nacional de Mar del Plata (Argentina). 1ª Edición Mar del Plata, 2002.
1052002 Praxis clínica y responsabilidad. Unidad didáctica elaborada por el Colegio de Médicos de Barcelona, y editada posteriormente como Curso a distancia por Diario Médico, Madrid, 2002-2003. Unidades: 1.- Hacer de médico en el hospital. Área de urgencias. 2.- Área quirúrgica y de críticos. 3.- Protocolos y guías de práctica clínica. 4.- La receta médica. 5.- El trabajo en equipo. 6.- Los servicios centrales del hospital. 7.- Informes y certificados. 8.- Asistencia a menores, adolescentes y malos tratos. 9.- El transporte sanitario. 10.- Sobre la actividad pericial.11.- Hospitalización y Farmacia.
1062006 Andrés Hernández García. Células estaminales. El debate entre el humanismo y el positivismo científico. Autor: Medico con especialidad en Genética Médica y Doctorado en Biología Molecular e Ingeniería Genética.
Profesor e Investigador en Baylor College of Medicine, Houston, Tx. USA. y en la Universidad Autónoma de Coahuila, México
1072006 Andrés Ollero. Derecho positivo y derecho natural, todavía…
Autor: Catedrático de Derecho de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid España.
1082006 Alberto Calvo Meijide. Los derechos humanos como manifestaci& |
